Vos animaux à assurer
1er animal
Chien
Chat
Race :
Date de naissance :
Animal identifié :
Oui
Non
2ème animal
Chien
Chat
Race :
Date de naissance :
Animal identifié :
Oui
Non
3ème animal
Chien
Chat
Race :
Date de naissance :
Animal identifié :
Oui
Non
4ème animal
Chien
Chat
Race :
Date de naissance :
Animal identifié :
Oui
Non
5ème animal
Chien
Chat
Race :
Date de naissance :
Animal identifié :
Oui
Non
6ème animal
Chien
Chat
Race :
Date de naissance :
Animal identifié :
Oui
Non
+ Ajouter un animal
- Retirer un animal
Vos coordonnées
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
*
Email
Vos informations
Souhaitez-vous une couverture
:
Proposant des remboursements équilibrés :
Oui
Non
Uniquement sur l'hospitalisation-chirurgie :
Oui
Non
Etes-vous déjà assuré :
Oui
Non
Inscription à la newsletter :
Oui
Non
En validant ce formulaire, vous acceptez que les informations recueillies soient traitées conformément à notre
Politique de confidentialité
.
Vous confirmez également avoir pris connaissance des documents ci-après :
- Document d'information produit
- Conditions générales
.
Vous êtes susceptible de recevoir des offres commerciales de notre société pour des produits et services analogues à ceux que vous avez souscrit ou auquel vous avez adhérez. Si vous souhaitez recevoir des propositions commerciales de notre société, merci de cocher cette case.
! champs obligatoires
v1.0-13-04-2016-